A Magyar Hidrológusok Társaságának XXX. ORSZÁGOS VÁNDORGYŰLÉSÉN elhangzott előadás kivonata (Kaposvár, 2012. július 4-6.)
ÉLMÉNYMEDENCÉK, MINT FELTÉTELEZETT LEGIONELLA EXPOZÍCIÓS FORRÁSOK (ESETTANULMÁNY)
Szax Anita, Barna Zsófia, Horváth Judit Krisztina, Kádár Mihály, Vargha Márta
BEVEZETÉS
Magyarországon a medencés fürdőkultúra mind gyógyászati, mind turisztikai szempontból kiemelt terület. A fürdőzés kedvező élettani hatásai vitathatatlanok, ugyanakkor a közegészségügyi kockázatok csak megfelelő üzemeltetéssel előzhetőek meg.
Magyarországon a közfürdők üzemeltetésének közegészségügyi feltételeit az 37/1996. (X. 18.) NM rendelet rögzíti (1); a rendelet szerint a medencés fürdővizek bakteriológiai minőségét az MSZ 13690-3:1989 szabvány alapján szükséges megítélni (2). A medencevizek minősítése Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, coccus szám vizsgálati paraméterek alapján történik. 2012 februárjában megjelent a vízforgatásos medencék vízkezelésére vonatkozó MSZ 15234:2012 szabvány (3), ezáltal az MSZ 13690-3:1989 szabvány hatályát vesztette. Hazánkban csupán ez a szabvány rendelkezik a Legionella vizsgálat szükségességéről, alkalmazása azonban nem kötelező.
Nem megfelelő vízkezelés esetén a vízpermetet előállító medencék esetében komoly Legionella-kockázattal kell számolni, hiszen e medencék jellemzően 30°C feletti hőmérsékleten üzemelnek, amely kedvező körülményeket teremt a Legionella baktériumok szaporodásához. Ha a képződő vízcseppek elég kisméretűek (1-3 µm átmérő) ahhoz, hogy az tüdő léghólyagocskáiba (alveolus) is lejussanak, fertőzés kialakulásához vezethet (4). A Legionella infekcióknak két fő megnyilvánulási formája ismeretes, az enyhébb az influenzaszerű tünetekkel járó Pontiac-láz, a súlyosabb a tüdőgyulladással és változatos extrapulmonáris tünetekkel járó legionárius betegség (5). A betegség lappangási ideje 2-10 nap, A betegség halálos kimenetellel is végződhet, az európai surveillance rendszerben 2009-ben 10,8%-os halálozási arányt regisztráltak (6).
Európában a jelentett legionárius betegségek közel ötöde utazással függ össze (6,7). Egy eset akkor minősül utazással összefüggőnek, ha a beteg a betegség kezdetét megelőző 2-10 napban legalább egy éjszakát otthonán kívül, kereskedelmi szálláshelyen töltött. Európában a 2009-ben jelentett, utazással összefüggő legionárius betegségek 87%-át a Legionella pneumophila 1 szerotípusa okozta, a megbetegedések 5%-a volt halálos kimenetelű, 73%-ban a férfiak voltak érintettek, a betegségre legfogékonyabb a 60-69 éves korosztály volt (8). Ebben a korosztályban mind a rekreációs, mind a gyógyászati célú fürdőzés jellemzően előforduló tevékenység, Legionella baktériumok előfordulása a medencevízben az ő esetükben kiemelt kockázatot jelent.
2010-2011-ben Magyarországon két olyan utazással összefüggő esethalmozódást (2 ill. 3 eset egy éven belül) jelentettek, ahol a szállodai medence is feltételes expozíciós forrás volt.
Az „A” szállodához kapcsolódó esethalmozódásban (2010) egy idős házaspár volt érintett. A férfibeteg a legionárius betegségben elhunyt, a nőbeteg meggyógyult. A „B” szállodát 2010-ben egy, 2011-ben két külföldi állampolgár legionárius betegségével hozták összefüggésbe, akik egymástól függetlenül a szálltak meg.
A lappangási időket figyelembe véve egyik esetben sem volt kizárható, hogy az expozíció a szállodában következett be. Az Országos Epidemiológiai Központ és az Országos Környezetegészségügyi Intézet közös Módszertani levele (9) előírja, hogy utazással összefüggő esetek halmozott előfordulásakor környezeti mintavétellel egybekötött helyszíni vizsgálatra van szükség.
ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK
Mintavétellel egybekötött helyszíni vizsgálat
A szállodák esetében az ivóvízrendszert és a wellness részlegben található medencéket azonosítottuk feltételes expozíciós forrásként. Egyéb a legionárius betegség szempontjából kockázatot jelentő berendezések (pl. légkondicionáló berendezés, vízhűtéses hűtőtorony, szökőkút) nem üzemeltek..
A mintavételt az európai útmutató ajánlása (10), valamint az MSZ EN ISO 19458:2007 szabvány (11) szerint végeztük: a hidegvíz mintákat 2 perces, a melegvíz-mintákat 1 perces kifolyatás után vettük, majd feljegyeztük a minták hőmérsékletét.
A vízhálózat esetében a hálózati melegvíz tartályt, az ahhoz legközelebb és legtávolabb eső végkifolyókat, valamint a betegek által lakott szobákat (zuhany és mosdó) mintáztuk. A wellness részlegben a medencék vizéből, a szűrt vízből, valamint ahol volt, az élményelemekből vettünk mintát, valamint meghatároztuk a szabad- és kötött aktív klór koncentrációt.
Mintafeldolgozás
A mintákból Legionella kimutatás és számszerűsítést végeztek az MSZ EN ISO 11703-2:2008 szabvány szerint (12). A hálózati vízmintákból 100 ml, a fürdővizekből 10 ml mintát koncentráltunk fekete cellulóz nitrát A nem Legionella baktériumok visszaszorítása érdekében a membrán filtereket savas pufferrel kezeltük, majdGVPN táptalajra helyeztük. Emellett a fürdővíz mintákat közvetlenül szélesztettük GVPN táplemezre. A táptalajokat 37°C-on 10 napig inkubálták. A minták leolvasása a 3, 5, és 10 nap inkubációt követően történt. A Legionella gyanús telepek azonosítását telepmorfológia és cisztein auxotrófia alapján végezték. Az izolátumok szerotípusát polivalens savóval (Oxoid) határozták meg.
EREDMÉNYEK
A hálózati hidegvíz hőmérséklete mindkét szálloda esetében 20°C alatti volt, ami a csővezetékek a melegvíz csőrendszerétől való megfelelő izolációjára utalnak. A melegvíz hőmérséklete az „A” szállodában nem érte el a Legionella-prevenció szempontjából biztonságos 55,0°C-ot, minták hőmérséklete 48,8 és 50,5 °C között változott. Az épületen belül a hőmérsékletesés a hálózati melegvíz rendszeren belül mindössze 1,7°C volt; ez a minimális hőmérséklet-különbség a rendszer megfelelő beszabályozottságát támasztja alá. A „B” szállodában mind a melegvíz hőmérséklete (54,1-57,3 °C), mind a hőmérsékletesés (3,2°C) megfelelő volt a Legionella kockázat megelőzése szempontjából. Ezen kívül programban rögzített, hogy a tartályok hőmérsékletét éjszakánként, a Legionella kockázat csökkentése érdekében, 70°C felé melegítik. A hálózati vízben Legionella egyik szállodában sem volt kimutatható.
Wellness részleg
Az „A” szállodában 4 medence üzemelt. A vizsgálatok során a pezsgőmedence kivételével a medencék vizében a klórkoncentráció megfelelő volt, az önellenőrző vizsgálatok eredményei szerint a megbetegedett vendégek ott tartózkodása idején is alacsonyabb volt a pezsgőmedence klórszintje a megszokottnál (0,2-0,3 mg/l). Az üzemeltetői klórmérések elvégzése és dokumentálása terén egyaránt akadtak hiányosságok.
A „B” szálloda két medencéje közül az úszómedencében megfelelő, de a pezsgőmedence vizében kritikusan alacsony volt (0,1 és 0,26 mg/l) volt a klórszint a szemle idején. Az úszómedencék vízrendszerén automatikus klóradagolás működik, azonban a pezsgőmedence vizéhez a klórt kézzel, a tisztítás/feltöltés után adagolják. A papírszűrővel ellátott pezsgőmedence vizét naponta leürítik, a medence felületét tisztítják és fertőtlenítik. A klór koncentráció és a pH kézi mérés mindössze naponta egyetlen alkalommal és rendszertelenül történik.
Az „A” szálloda esetében valamennyi medencevíz negatív volt, azonban legionellát izoláltunk az élménymedence mennyezeti élményeleméből vett mintából (3 900 telepképző egység (TKE)/l, L. pneumophila 1), a pezsgőmedence homokszűrő utáni mintájából (2 000 TKE/L L. pneumophila 1 és L. pneumophila 2-14), valamint ugyanezen medence puffertartályából (1 200 TKE/L L. pneumophila 1 és L. pneumophila 2-14). Az izolált törzsek többsége a férfibeteg BAL mintájából kitenyészett törzshöz hasonlóan Legionella pneumophila 1 szerotípus volt.. A környezeti és a betegizolátumok azonosságát faj alatti genetikai tipizálás (PFGE, rep-PCR) is megerősítette.
A törzsek a Drezdai Egyetem Orvosi Mikrobiológiai és Higiénés Intézetében végzett monoklonális antitest tipizálás eredménye szerint a Knoxville alcsoportba sorolhatóak, amely az eddig leírt egyik legvirulensebb L. pneumophila típus. Az eredmények megerősítették a feltételezett expozíciós forrásból és a betegből származó izolátumok azonosságát.
A „B” szálloda wellness részlegben üzemelő pezsgőfürdő medencevizéből 1700 TKE/L csíraszámban L. pneumophila 1, és nem-pneuomophila Legionella faj is kimutatható volt. Az izolált törzsek közül hármat a megbetegedésekkel leggyakrabban kapcsolatba hozott Legionella pneumophila 1 szerotípusként azonosították. A humán és a környezeti L. pneumophila 1 izolátumok egy klónba való tartozását a Svéd Járványügyi Intézetben genetikai tipizálással (MLST) igazolták.
Beavatkozás és ismételt mintavétel
Mindkét szálloda elvégezte a medencék és a szürők klóros fertőtlenítővel történő sokk-fertőtlenítését. A fertőtlenítést követő ismételt mintavétel során az „A” szállodában az élménymedence szűrt vízben továbbra is kimutatható volt Legionella (4 700 TKE/l, L. pneumophila 1), ami arra utal, hogy a homokszűrő fertőtlenítése nem volt kellően hatékony. A homokszűrő sokk-fertőtlenítésének megismétlését követően már egyetlen medence szűrt vizéből sem mutattak ki Legionella baktériumot. „B”
A „B” szállodában a fertőtlenítést követően a pezsgőmedencéből vett mintából legionellát csupán alacsony csíraszámban mutattak ki (200 TKE/L Legionella pneumphila 1 és egyéb Legionella faj). A szálloda az eset óta negyedéves gyakorisággal végzetet ellenőrző vizsgálatokat, amelyre ez idáig egy alkalommal került sor, ekkor Legionella a pezsgőmedence vizéből nem volt kimutatható.
MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK
A tenyésztéses vizsgálatok mindkét szálloda esetében igazolták Legionella jelenlétét a wellness részlegben.
Az „A” szálloda esetében a medencevíz minden esetben negatív volt, ez azonban olyan medencetípusok esetében, amelyekben gyakori a vízcsere, nem informatív a korábbi esetleges fertőzöttségre vonatkozóan. A betegek expozíciója és a mintavétel között a pezsgőmedence vizét 3 alkalommal cserélték, teljes leeresztéssel és fertőtlenítéssel. Ugyanakkor a homokszűrők kedvező feltételeket biztosíthatnak a legionellák szaporodásához, mint azt a jelenlegi eredmények igazolták.
A „B” szálloda esetében a pezsgőmedence vizéből az esethalmozódást megelőzően is több alkalommal volt alacsony csíraszámban Legionella baktérium kimutatható (100 TKE/L Legionella pneumophila 1, ill. 230 TKE/L Legionella species).
A két eset kivizsgálásnak kapcsán megerősítést nyert a tény, hogy kedvezőtlen körülmények között (pl. a klórszint átmeneti csökkenése, a szokásosnál nagyobb medenceterhelés, vagy a víz átmeneti pangása) a vízporlasztásos üzemű élménymedencék expozíciós forrást jelenthetnek.
Rendszeres monitoring adatok hiányában egy fürdő Legionella kockázata nem állapítható meg. Magyarországon jelenleg nincsen jogszabályi kötelezettség Legionella baktérium vizsgálatára annak ellenére, hogy a pezsgőmedencék a fokozott aeroszol képződés miatt komoly közegészségügyi kockázatot jelentenek. Csupán a 2012 februárjában érvénybe lépett, fürdőmedencék vízkezelésére vonatkozó MSZ 15234:2012 szabvány rendelkezik arról, hogy vízpermetet előállító medencék esetében havi rendszerességgel szükséges Legionella vizsgálatot is végezni (3). A szabvány mind szűrt vízre, mind a medencevízre 100 TKE/l értéket ír elő. Folyamatban van a közfürdők közegészségügy feltételeire vonatkozó rendelet módosítása, amely a vízpermetet előállító élménymedencék esetében a Legionella vizsgálatot is előírja majd (1).
Az eredmények az egyéni fogékonyság jelentőségére is felhívják a figyelmet. A medencéket az expozíciók valószínűsíthető időpontjában számos vendég látogatta, de közülük csak néhányan betegedtek meg, és a súlyos alapbetegséggel rendelkező férfi betegsége volt halálos kimenetelű. A medencés fürdők használatával kapcsolatos Legionella kockázat szélesebb körű ismerete lehetővé tenné mind a kiemelt kockázati csoportokba tartozó páciensek, mind kezelőorvosaik körében a tájékozott döntést.
“Élménymedencék, mint feltételezett Legionella expozíciós források” bejegyzéshez 1 hozzászólás