A 2016. nyarán megvédett doktori értekezésem téziseit szeretném ebben a blogcikkben megosztani Önökkel. A hazai vízhálózatok komoly Legionella kolonizáltsága, úgy gondolom némiképp alátámasztják a kockázatbecslési és -kezelési kötelezettség szükségességét.
- Közép-Európában elsőként végeztünk kiterjedt hálózati víz Legionella prevalencia felmérést, amely léptékében világszinten is élvonalba tartozik. A legtöbb hasonló vizsgálattal ellentétben nem korlátoztuk a vizsgálatokat egy-egy épülettípusra, hanem mintáztunk minden olyan létesítményt, ahol fennáll a hálózati víz eredetű Legionella expozíció kockázata. Így vizsgáltunk oktatási intézményeket, irodaházakat és üzemeket is, amelyek átfogó prevalencia vizsgálatára vonatkozó tanulmány a szakirodalomban nem található. A felmérés nem csak az általában vizsgált használati melegvíz- hanem a hidegvíz-rendszerre is kiterjedt.
- Igazoltuk a hazai ivó- és használati melegvíz-hálózatok jelentős, nemzetközi tapasztalatokkal egyező, vagy azt meghaladó mértékű kolonizációját egészségügyi intézményekben, szálláshelyeken és lakóépületekben. Legnagyobb mértékben az egészségügyi intézmények (91,7 %), legkevésbé az egyéni HMV-termelővel rendelkező lakóingatlanok (7,4 %) hálózati vízrendszerei voltak legionellával szennyezettek. A szálláshelyek 71,5, a központi előállítású lakóingatlanok 71,6 %-ának használati melegvízhálózatából mutattunk ki legionellát.
- Az oktatási intézményekben, üzemekben és irodaházakban, amelyekre a korábbi prevalencia vizsgálatok általában nem terjedtek ki, hasonlóan magas kolonizáltságot találtunk (sorrendben 53,8 %, 77,1 % és 60,0 %) , így ezek sem hanyagolhatók el a kockázat értékelése során.
- Megerősítettük, hogy a központi előállítású melegvízzel ellátott épületek kolonizáltsága minden épülettípus esetében magas – pozitív minták aránya 49,2 % –, így a megbetegedés kialakulásának kockázatát elsősorban az expozíció valószínűsége és jellege, illetve az épületben megforduló emberek fogékonysága határozza meg.
- Eredményeink szerint a kórházak többségében azonnali kockázatcsökkentő beavatkozás szükséges a kolonizáltság magas szintje és a betegek fokozott érzékenysége miatt.
- Bár összességében megerősítettük, hogy az egyéni melegvíztermelők a központinál kisebb kockázatot jelentenek – pozitív minták aránya 16,3 % –, egyes tárolós egyéni rendszerek esetében kiugróan magas csíraszámokban azonosítottuk a baktériumot (3,2.103 – 1,5.106 TKE/l), így a nemzetközi ajánlásokkal ellentétben azt vélelmezzük, hogy a tárolós egyéni melegvíz-termelők jelenthetnek Legionella emberi egészségkockázatot és a kockázat-felmérésnek ezen rendszerekre is ki kell terjedni.
- A hazai gyakorlatban elsőként vezettünk be egy kimutatási, azonosítási és tipizálási metodika rendszert, amellyel járványügyi környezeti kivizsgálásoknál gyorsan és mind humán-erőforrás, mind anyagi szempontból hatékonyan csoportosíthatók az izolátumok, azonosítható a megbetegedést okozó törzs és amennyiben rendelkezésre áll, összevethető a klinikai izolátumokkal. A környezeti Legionella izolátumok azonosítására nemzetség szinten Legionella nemzetség specifikus PCR-t, a pneumophila faj esetében faji szinten pedig antigén alapú azonosítást, Oxoid latex agglutinációs tesztet használtuk. Utóbbi módszert minden izolátummal rutinszerűen elvégeztünk. Mivel járványügyi kivizsgálások alkalmával nem ritkán 100, szélsőséges esetben akár több száz Legionella törzs izolálására is sor kerül egy épületből, az izolátumok csoportosítása nélkülözhetetlen. A csoportosításra kiválasztott REP-PCR-rel és/vagy MALDI-TOF tömegspektrometriás módszerekkel kijelölt csoportreprezentánsokat a latex agglutinációnál (Oxoid) érzékenyebb, azonban nagyobb emberi- és anyagierőforrás igényes antigén alapú tipizálási módszerekkel (Denka-Seiken szerotipizálás és/vagy MAb-tipizálás) vizsgáltuk tovább, hogy a járványügyi érintettségű törzsek a humán izolátumokkal – PFGE és/vagy MLST módszerekkel – összehasonlíthatók legyenek.
- Vizsgálatainkkal hazai viszonylatban is megerősítettük a használati vízrendszerek pneumophila 2-14 dominanciáját. A hálózatok többségét nem egyetlen Legionella törzs kolonizálja. A L. pneumophila törzs mikroagglutinációs típusai közül a régióban leggyakoribb típusok voltak túlsúlyban: L. pneumophila 6, 10 és 3, illetve a L. pneumophila 1, ezen belül is a MAb 3/1-negatív „Bellingham” és „OLDA”, valamint a MAb 3/1-pozitív „Philadelphia”.
- A kórházi használati vízrendszerek mintáiból többi épülettípushoz képest nagyobb arányban izoláltunk pneumophila 1-es szerotípusú baktériumokat (L. pneumophila 1 aránya a pozitív minták között 32,0 % az összes mintában, míg 48,1 % a kórházak mintái esetében). Összehasonlító elemzés alapján ez kiemelten igaz azon kórházakra, amelyekből legionellosis esetet jelentettek, így ez megerősítetten jelentős kockázati tényező.
- Megerősítettük – nem reprezentatív felmérés során – hogy a medencés fürdők közül a pezsgőmedencék jelentik a legnagyobb kockázatot, nem csak expozíciós szempontból, hanem a kolonizáltság mértéke alapján is (pozitivitási arányuk 33,8 % az egyéb medencék 7,5 %-ához képest). Kimutattuk, hogy a medencevíz negatív eredménye nem jelenti, hogy a rendszer nem kolonizált, ezért ajánlást tettünk a medencék szűrt vizének rendszeres vizsgálatára.
- Nemzetközi viszonylatban is kiemelkedő léptékű elemzést végeztünk a Legionella csíraszámot befolyásoló tényezők hatásáról a használati melegvíz-rendszerek esetében.
- A központi előállítású melegvíz-hálózatok esetében a legionellák elszaporodásának fő okaként a víz hőmérsékletét azonosítottuk. Igazoltuk, hogy legnagyobb biztonságot az 55 °C feletti vízhőmérséklet nyújt, de már az 50 °C-ot meghaladó hőmérséklet is jelentősen csökkenti a kockázatot. A HMV minták Legionella pozitivitásának esélye 55 °C alatt hatszoros (esélyhányados=6,4), ha rétegzett vizsgálattal a zavaró tényezők hatását kiszűrjük, akkor 13,3-szoros.
- Ez az első olyan széleskörű Legionella prevalencia vizsgálat, amely négyféle különböző eredetű ivóvíz esetében is vizsgálja a kapcsolatot a víz eredete és a HMV minta Legionella csíraszáma között. Elsőként vizsgáltuk a parti szűrésű és a karsztvíz hatását a Legionella kolonizációra. Igazoltuk, hogy a rétegvíz eredetű ivóvízzel előállított használati melegvíz alacsonyabb kockázatot jelent a kevésbé védett vízbázisokból származónál (esélyhányados: 3,6). Ez a hatás inkább a ivóvíz mikrobiológiájától, mint a kémiai összetételétől függ, mivel utóbbinak csekély hatását találtuk. Hipotézisünk szerint a nyers vízben jelenlévő legionellák túlélik a vízkezelést nagyon alacsony koncentrációban és kedvező körülmények között szaporodni kezdenek. Ez a különbség független a vízkezeléstől és a fertőtlenítéstől.
- A HMV-elosztórendszer nagyságát elsőként hoztuk összefüggésbe a hálózat Legionella kolonizáltságával. Rétegzett vizsgálatban is szignifikáns eredményt kaptunk. Kétszerese a Legionella pozitivitás esélye, ha a HMV termelés épületen kívül történik (esélyhányados: 2,0).
- A hatóság munkáját támogatva a kutatási eredmények figyelembevételével végeztük el a megbetegedésekkel összefüggésbe hozott épületek és fürdők kockázatértékelését. Összesen négy alkalommal találtunk kapcsolatot valamely vizes rendszer (HMV-hálózat vagy medencés fürdő) és emberi pneumophila 1-es szerotípusú izolátumok között.
- Jelen munka eredményei alapján segítettük „A Legionella által okozott fertőzési kockázatot jelentő közegekre, illetve létesítményekre vonatkozó közegészségügyi előírásokról” szóló rendelet és az azt kiegészítő módszertani levél előkészítését. A módszertani levél ajánlásokat tartalmaz az érintett létesítmények számára a kockázat csökkentő beavatkozásokra. Az utókövetett létesítményekben a beavatkozások jellemzően sikeresek voltak, a kiválasztott épületek mindegyikében csökkent a hálózati víz Legionella csíraszáma.
Forrás: Barna Zsófia „Legionella kolonizáció terjedése és diverzitása épített vízrendszerekben” (2016) című értekezésének tézisfüzete
A következő blogcikkben a doktori értekezés következtetései kerülnek bemutatásra.